Waar blijven de medicijnpakhuizen van minister Bruins?

Nederland bezuinigde de afgelopen jaren succesvol op medicijnen. Met als onbedoeld gevolg oplopende tekorten. Zelfs toen de onderhandelingen over een ‘ijzeren voorraad’ geneesmiddelen vastliepen en de coronacrisis zich aandiende, hield de minister vast aan nieuwe prijsmaatregelen. Waarom? Onderzoeksjournalisten Lucien Hordijk en Daan Marselis doken in de dossiers.

Een mooi gebaar in barre tijden. Teva, een van de grootste generieke medicijnfabrikanten, maakte op 1 april bekend 600.000 hydroxychloroquine-pillen aan het RIVM te doneren. Het oude malariamedicijn werkt misschien bij de behandeling van COVID-19, maar dat moet eerst goed worden uitgezocht. Dan levert ons bedrijf dus een gratis voorraad van het medicijn voor die studies, dachten ze bij Teva.

Helaas, India nam de tienduizenden doosjes van Teva in beslag. Het land kondigde begin maart een exportverbod af op de 26 meest essentiële werkzame stoffen voor medicijnen. Onder diplomatieke druk van de Amerikanen is dat verbod voor een belangrijk deel weer teruggedraaid, maar de voor Nederland bestemde doosjes zijn nog steeds het land niet uit.

En dat is een probleem, stelt Hennie Henrichs, directeur van Teva Nederland. Want voor de behandeling van corona mag hydroxychloroquine dan nog onbewezen werkzaam zijn, duizenden patiënten met lupus of reuma zijn wel afhankelijk van het medicijn. Ondanks contact met de Nederlandse ambassade in India is er nog geen uitzicht op een oplossing, zegt Henrichs als we hem vragen hoe het ermee staat.

Tien kwartjes voor een doosje

Met de uitbraak van het coronavirus heeft liefdadigheid opeens een opmerkelijke vijand: protectionisme. Dat werpt belangrijke vragen op. Als één land de vruchten heeft geplukt van de globalisering van de geneesmiddelenindustrie, dan is het Nederland. Ongeveer drie kwart van ons medicijnenvolume is merkloos en komt uit Azië. Een gemiddeld doosje generiek kost zo’n tweeënhalf euro. Het geneesmiddelenbudget blijft daardoor, ondanks de exorbitante prijzen van nieuwe geoctrooieerde medicijnen, al enige jaren redelijk stabiel op rond de zeven miljard euro per jaar.

Met de invoering van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) in 1991 en de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP) in 1996 werden de eerste stappen naar forse prijsverlagingen gezet. Met het GVS kreeg de overheid de mogelijkheid om vergelijkbare medicijnen met verschillende stofjes in dezelfde vergoedingscategorie te plaatsen. Sinds de invoering van de WGP mag de maximumprijs van een geneesmiddel in ons land niet meer uitkomen boven het gemiddelde in Duitsland, België, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk.[1]

In 2008 volgde het kroonjuweel van het geneesmiddelenbeleid: de invoering van het preferentiebeleid. Hiermee werden de prijzen van medicijnen naar recordlaagtes gebracht. Verzekeraars kregen de mogelijkheid om per generieke stof nog maar één medicijn te vergoeden. Feitelijk betekent het dat geneesmiddelenfabrikanten tegen elkaar kunnen worden uitgespeeld voor de laagste prijs. De openbaar apotheker speelt nauwelijks nog een rol bij de inkoop. Volgens het Zorginstituut heeft deze maatregel in de loop der jaren zo’n 800 miljoen euro per jaar aan besparingen opgeleverd.

Liever geen voorraden

Het succes van al die prijsmaatregelen heeft ook een keerzijde. Een ‘winner takes all’-model, zoals het NTvG het preferentiebeleid eerder omschreef, heeft het systeem broos gemaakt.[2] Vrijwel alle medicijnfabrieken zijn van Europa naar lagelonenlanden verdwenen. De grondstoffen en halffabrikaten worden voor ongeveer 80 procent in China gemaakt; vervolgens slaat buurland India – inmiddels bijgenaamd ‘de apotheek van de wereld’ – daar consumeerbare pillen van. De prijzen zijn laag, maar de keten is lang. En dus kwetsbaar.

Dat komt bijvoorbeeld doordat de Nederlandse markt werkt volgens het principe van de just-in-time-levering. Voorraden moeten zo klein mogelijk blijven, want ze moeten worden doorberekend in de prijzen. En in de biedingrondes bij de zorgverzekeraars draait het maar om één ding: de laagste prijs. Dus liever houden firma’s geen onnodige voorraden aan. Verder krijgt de leverancier die een aanbesteding wint, zomaar 70 procent van het gehele marktaandeel toegewezen. Wie een tender verliest weet dus: de komende paar jaar verkopen we van dit geneesmiddel nauwelijks meer iets. Het gevolg is dat als de marktleider even niet kan leveren, bijvoorbeeld vanwege technische problemen in een fabriek, er geen concurrent is die nog genoeg voorraad heeft om de klap op te vangen. En bij problemen in de wereldwijde productie van medicijnen staat Nederland ‘achteraan in de rij’, zo schreef het RIVM eind vorig jaar.

Daarnaast leggen fabrikanten met brede medicijnportefeuilles het in de aanbestedingen vaak af tegen kleinere bedrijven, die in de wandelgangen ook wel te boek staan als ‘de vrienden van de zorgverzekeraar’.[3] In tegenstelling tot grote generiekboeren als Teva, Sandoz en Mylan zijn het absolute prijsvechters die proberen de krenten uit de pap te vissen. Hun aanbod is smaller, maar ze kunnen de producten waarin ze wel handelen tegen bodemprijzen aanbieden in de tenders van de zorgverzekeraar.

Een gevolg is dat de Nederlandse medicijnmarkt voor de patiënt al jaren verschraalt. De keiharde prijsconcurrentie zorgt ten eerste voor nutteloze wisselingen tussen verschillende merken, een fenomeen waarvan met name kwetsbare patiënten de dupe kunnen worden. Zowel het voorkeursbeleid van de zorgverzekeraars als dat van de groothandels werkt massaal wisselen in de hand. Een nog groter probleem zijn de medicijntekorten. Al sinds 2013 zoekt een speciale werkgroep, geïnitieerd door voormalig minister Edith Schippers, naar een oplossing voor het groeiende probleem. Alle partijen zijn in deze werkgroep afgevaardigd: apothekers, groothandels, de industrie, verzekeraars en de overheid. De inspanningen zijn vergeefs, zo leren de cijfers. In 2018 ontving het speciaal opgerichte Meldpunt Geneesmiddeltekorten 1390 meldingen van een dreigend medicijntekort, bijna drie keer meer dan het jaar ervoor. In 2019 zijn er 3070 meldingen binnengekomen, zo maakte het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen bekend. Het ging om 1965 verschillende medicijnen.[4]

Draaiende consultant

In het voorjaar van 2019 kwam Bruno Bruins, toen minister van Medische Zorg, met een plan om de oplopende medicijntekorten eens en voor altijd aan te pakken. Van elk medicijn moest een ‘ijzeren voorraad’ worden aangelegd. Later dat jaar huurde hij consultant Gupta Strategists in om te onderzoeken wie de medicijnen zou moeten gaan opslaan en voor hoelang.[5] Ook het effect van het preferentiebeleid op het aanhouden van voorraden zou in dat onderzoek worden meegenomen.

Maar in de afhandeling van dit rapport openbaarden zich vooral de twee gezichten van het Nederlandse medicijnbeleid. Elke oplossing voor de tekorten wordt op de hoogste niveaus in Den Haag overwogen, maar zodra de portemonnee moet worden getrokken geeft niemand thuis. Zo legde Gupta in een ongepubliceerde conceptversie van zijn onderzoek die wij konden inzien inderdaad een link tussen het inkoopbeleid van de verzekeraars en de medicijntekorten. Zorgverzekeraars zouden volgens de consultant met het preferentiebeleid bijdragen aan een ‘onvoorspelbare vraag’ naar goedkope medicijnen, waardoor het voor fabrikanten onaantrekkelijk is voorraden aan te houden. Ze lopen immers het risico om na het verliezen van een aanbesteding met onverkoopbare ladingen te blijven zitten. Maar toen het Gupta-onderzoek in december naar de Kamer werd gestuurd, luidde de conclusie diametraal anders. ‘Het preferentiebeleid maakt de vraag juist beter voorspelbaar’, stelde de consultant toen.

Een heldere verklaring voor deze omslag willen zowel Gupta als het ministerie niet geven. ‘Voor inhoudelijke reacties en toelichtingen op het proces verwijs ik je graag naar VWS’, mailt Gupta op ons verzoek om toelichting. Het ministerie verwijst weer terug naar consultant Gupta. Die zou na een feedbackronde onder belangenpartijen ‘naar eigen inzicht tot een eindrapport zijn gekomen’.

Het was niet de enige passage in het onderzoeksrapport die werd herschreven. In de conceptversie schreef Gupta ook dat ‘de verzekeraar in het huidige stelsel een logische partij is om de extra kosten van de ijzeren voorraad te betalen’. Maar in het gepubliceerde rapport is het plotseling ook denkbaar dat de fabrikanten en groothandels de rekening betalen ‘uit een verlaging van de eigen marges’. Precies zoals toenmalig minister Bruins graag wilde. ‘Liefst wil ik dat marktpartijen de kosten voor hun rekening nemen, met zo’n laag mogelijke rekening voor de belastingbetaler’, liet hij in november 2019 weten aan journalisten van de NRC.[6]

Een klein half jaar later, net na de uitbraak van de grootste gezondheidscrisis in 100 jaar, ligt die rekening nog steeds ongemakkelijk op tafel. Extra voorraden zijn er nooit gekomen. De groothandels zeggen dat ze de ‘ijzeren voorraad’ niet uit hun eigen marges kunnen ophoesten. Het gaat om een bedrag van ongeveer 100 miljoen euro. ‘Er werd lang gebakkeleid over wie er moest gaan betalen’, zei Ludwig Castelijns, directeur van medicijngroothandel Mosadex, op 2 april in een uitzending van het onderzoeksjournalistieke tv-programma Zembla.[7] ‘Als we tijdig begonnen waren, hadden we daar nu gebruik van kunnen maken’, zei hij dezelfde week tegen Radio Reporter.[8]

Verder bezuinigen in crisistijd

Ludwig Castelijns mag geen verdere toelichting geven op zijn uitspraken over medicijntekorten. Het ministerie heeft op verzoek van de zorgverzekeraars groothandels, fabrikanten en apothekers tot de orde geroepen. Zij mogen niet meer met de media praten over medicijntekorten, zo blijkt uit een mail van Zorgverzekeraars Nederland die we konden inzien. Achter de schermen liep de druk de afgelopen maanden namelijk hoog op door weer nieuwe bezuinigingsplannen: een aanpassing van de WGP die tot nóg lagere prijzen zou moeten leiden. Een van de referentielanden, het relatief dure Duitsland, zou volgens dit voorstel per april 2020 worden vervangen door het veel goedkopere Noorwegen, waardoor de maximumprijzen van veel medicijnen nog verder zouden dalen. Dit moet jaarlijks een besparing opleveren van 300 miljoen euro.[9]

Hoe verstandig is zo’n aanpassing, als de halve wereld op dezelfde medicijnen jaagt en de prijzen eerder stijgen dan dalen? Volgens het ministerie raakt de wetswijziging alleen de merkmedicijnen met een octrooi, zogeheten spécialités. Bruins verzekerde zowel de Eerste als de Tweede Kamer diverse malen dat de aanpassing van de WPG niet of nauwelijks invloed zou hebben op de prijs van merkloze medicijnen. Er zou niet ‘verder worden gedrukt op de maximumprijzen van reeds laaggeprijsde generieke geneesmiddelen’, zo schreef hij eind 2019 bijvoorbeeld aan de Tweede Kamer.[10] Het risico dat de wetswijziging nieuwe tekorten zou aanjagen, zou dan ook ‘beperkt’ zijn.[11]

De werkelijkheid bleek anders. Terwijl het coronavirus op andere plekken in de wereld al duizenden slachtoffers maakte, leidde deze discussie in Nederland tot terughoudendheid met inkopen, zo blijkt uit een vergelijking van de prijslijsten van maart en april. Door het aanpassen van de WGP zouden belangrijke merkloze medicijnen die nu massaal op de intensive care worden gebruikt, per april met soms wel tientallen procenten in waarde kelderen. Neem midazolam, nu een van de meest gebruikte narcosemiddelen. Een verpakking van het bedrijf Fresenius Kabi zou door de wetsaanpassing bijna 14% lager worden vergoed. Cefotaxim, een belangrijk antibioticum voor coronapatiënten op de intensive care, zou per april ongeveer een kwart van zijn waarde hebben verloren. Of neem het antibioticum amoxicilline/clavulaanzuur, een ander antibioticum; door de wetsaanpassing zou een verpakking die is ingekocht is voor €4,95 nog maar voor €2,67 worden vergoed – bijna een halvering.

Achteraan in de rij

Het kwartje zou rijkelijk laat vallen in Den Haag. Begin februari waarschuwden twee farmaceutische bedrijven de minister uitdrukkelijk ‘dat de prijzen ook voor generieken van de desbetreffende belanghebbende substantieel waren gedaald’, zo valt te lezen in de Staatscourant van 26 februari 2020.[12] Op 12 maart smeekten alle farmaceuten en groothandels de minister via een brandbrief om de wetsaanpassing uit te stellen, ‘om te voorkomen dat de medicatieveiligheid op grote schaal in het geding komt als gevolg van tekorten aan essentiële geneesmiddelen’. De apothekers uitten in een vergelijkbare brief hun zorgen over de wetswijziging ‘en de verwachting dat Nederland met haar lage prijsniveau achteraan in de rij staat zodra de productie weer op gang komt’. En: ‘De vraag is wat ons betreft niet of de virusuitbraak effect heeft op de geneesmiddelenvoorziening maar over hoeveel weken en op welke schaal.’[13]

Alleen de verzekeraars verzetten zich tegen uitstel van de WPG-herziening, zo blijkt uit de reeds genoemde e-mail van 15 maart van Zorgverzekeraars Nederland aan het ministerie. ‘Wat verzekeraars betreft is het dus niet aan de orde om de ingezette en reeds lang aangekondigde maatregelen uit te stellen of ongedaan te maken’, zo stelden zij op de dag dat in Nederland een ‘intelligente lockdown’ werd afgekondigd. Als het uitstel er toch zou komen, wilden ze van het ministerie compensatie voor het niet doorgaan van de nieuwe bezuinigingen.

Op 18 maart werd de oververmoeide minister Bruins onwel in de Kamer. Een dag later trad hij af. Het eerste belangrijke wapenfeit van zijn tijdelijke opvolger Martin van Rijn was het opschorten van de wetsaanpassing naar oktober. Hij wil dat Nederland ‘als afzetmarkt aantrekkelijk blijft’ en dat we ‘bij schaarste niet achteraan staan’, zo schreef hij op 26 maart in een toelichting aan de Kamer.[14] Op 15 april werd bekend dat Van Rijn zelfs volledig afstapt van een maximumtarief voor midazolam. De internationale vraag naar het goedje is zo hoog dat de prijzen stijgen. Het ‘vaststellen van een maximumprijs zou in de huidige, uitzonderlijke situatie de beschikbaarheid van het geneesmiddel juist in gevaar brengen’, zei de minister in de Staatscourant.

Protectionistisch spook

Het is de vraag of de minister niet te laat is. Het protectionistische spook waart inmiddels ook door Europa. In Spanje bijvoorbeeld. Daar worden zware pijnstillers geproduceerd die nu worden gebruikt bij intensive-carepatiënten. Maar de Spanjaarden zouden opeens opvallend traag zijn met het afgeven van de gebruikelijke exportvergunning, vertelt een manager van een fabrikant ons op voorwaarde van anonimiteit. ‘Je kunt het niet hard maken, maar als je opeens twee weken aan het touwtrekken bent over toestemming, terwijl het normaal gesproken stempelwerk is…’

Door het lange geharrewar over de ijzeren voorraden en de WPG dreigt Nederland bij de geneesmiddeleninkoop alsnog een plaats achteraan in de rij te krijgen. De eerste tekenen zijn daar. Minister van Rijn besloot op 15 april de maximumprijs voor midazolam voorlopig zelfs helemaal los te laten. Gezien de ‘stijging van de internationale inkoopprijzen’ mag het Nederlandse prijsbeleid geen sta in de weg vormen voor ‘de inkoop en het aanleggen van voorraden’, aldus Van Rijn in de Staatscourant.[15]

Literatuur

1. Steenhoek A. Koopmanschap M. Piepenbrink J. 40 jaar geneesmiddelenbeleid. NTvG. 2020;164:D4568. www.ntvg.nl/artikelen/40-jaar-geneesmiddelenbeleid
2. Marselis D. Zwartepieten over het geneesmiddelentekort. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:C3324. www.ntvg.nl/artikelen/zwartepieten-over-het-geneesmiddelentekort
3. Hordijk L. Sorry, uw levensredder is op. De Groene Amsterdammer, 2019, nr 25, jaargang 143. www.groene.nl/artikel/sorry-uw-levensredder-is-op
4. CBG. Bedrijven meldden in 2019 twee keer zoveel verwachte leveringsproblemen medicijnen. 9 april 2020. www.meldpuntgeneesmiddelentekortendefecten.nl/actueel/nieuws/2020/04/09/bedrijven-meldden-in-2019-twee-keer-zoveel-verwachte-leveringsproblemen-medicijnen
5. Gupta Strategists. Onderzoek naar de gevolgen van de het vergroten van de voorraden van geneesmiddelen. 30 september 2019. www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2019/11/03/onderzoek-naar-de-gevolgen-van-het-vergroten-van-de-voorraden-van-geneesmiddelen
6. NRC Handelsblad. Verplichte voorraad als eerste stap. 4 november 2019. www.nrc.nl/nieuws/2019/11/04/verplichte-voorraad-als-eerste-stap-a3979127
7. Zembla. Medicijnmacht China tijdens de coronacrisis. 2 april 2020. www.bnnvara.nl/zembla/artikelen/medicijnmacht-china-corona-update
8. Reporter Radio. Voorraden om medicijntekorten op te lossen, komen er niet. 5 april 2020. www.nporadio1.nl/reporter-radio/onderwerpen/533549-voorraden-om-medicijntekorten-op-te-lossen-komen-er-niet
9. Ministerie van VWS. Forse besparing door lagere maximumprijzen geneesmiddelen. 19 december 2019. www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2019/12/19/forse-besparing-door-lagere-maximumprijzen-geneesmiddelen
10. Minister Bruno Bruins. Nota Eerste Kamer. 3 december 2019. https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-35137-i.html
11. Minister Bruno Bruins. Nota Tweede Kamer. 13 mei 2019.https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-35137-7.html
12. Minister Bruno Bruins. Besluiten van algemene strekking. Staatscourant 26 februari 2020. https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2020-11578.html
13. KNMP & NVZA. Brief aan minister Bruno Bruins betreffende geneesmiddelentekorten als gevolg van COVID-19. 12 maart 2020. www.knmp.nl/downloads/brief-geneesmiddelentekorten-als-gevolg-van-covid-19.pdf
14. Minister van Rijn. Kamerbrief over beschikbaarheid geneesmiddelen en COVID-19. 26 maart 2020. www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2020/03/26/kamerbrief-over-beschikbaarheid-geneesmiddelen-en-covid-19
15. Minister Martin van Rijn. Regeling geneesmiddelenprijzen midazolam. Staatscourant 10 april 2020. https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2020-21979.html