Nascholing: de farmaceutische industrie betaalt nog steeds graag.

Artsen moeten hun kennis op peil houden en geaccrediteerde cursussen zijn dé manier om daarvoor te zorgen. Althans, dat is het idee. Want van kwaliteitscontroles is nauwelijks sprake. En gratis cursussen door de farmaceutische industrie zijn wel erg populair.

‘De nascholing is opgezet om de “awareness” rondom zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten te verhogen.’ Zomer 2019. Sanofi Genzyme zoekt al een tijdje accreditatie voor een bewustwordingscursus over zeldzame ziekten als Gaucher, Fabry en Pompe en stuurt daarom per mail een toelichting aan de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Het tijdig diagnosticeren en behandelen van deze aandoeningen blijft een belangrijk punt van zorg, vindt de farmaceut. Er zijn in Nederland te weinig artsen die verstand hebben van deze complexe ziektes, dus zulke bewustwordingscampagnes blijven nodig. Liefst met accreditatie, want die – zo stelt het bedrijf in zijn mail – geeft aan ‘dat de kwaliteit door de beroepsgroep zelf wordt gewaardeerd’.

Maar de beroepsgroep heeft haar twijfels bij die kwaliteit, zo leert een blik achter de schermen. Een aantal stofwisselingsexperts heeft de NIV zelfs afgeraden deze cursus te accrediteren. De reden? Sanofi Genzyme verkoopt ook medicijnen tegen de aandoeningen waarvoor het bedrijf meer ‘awareness’ vraagt. En die kosten zomaar twee, drie of zeven ton per patiënt per jaar. Dat is ‘dermate veel belangenverstrengeling dat dit type onderwijs niet door deze fabrikant gegeven zou moeten worden’, zo licht een van deze experts – MUMC-endocrinoloog Martijn Brouwers – desgevraagd toe.

In plaats van Sanofi Genzyme te laten weten dat ze de cursus afkeurt, schrijft de NIV in december 2019 echter juist haar eigen experts aan. Die moeten er maar uit komen met de multinational, is de boodschap: ‘Het lijkt de accreditatiecommissie in dit geval het beste dat u weer contact gaat zoeken met Sanofi Genzyme om te komen tot consensus ten aanzien van deze nascholingen.’ Op haar werkkamer in het Amsterdamse UMC vertelt Carla Hollak, hoogleraar metabole stofwisselingsziekten en een van de geraadpleegde experts, dat ze daar ‘super geïrriteerd’ door is. ‘Zo worden wij dus onder druk gezet door onze eigen beroepsvertegenwoordiging.’ Ze vermoedt dat de vereniging graag ‘on speaking terms’ wil blijven met Sanofi Genzyme. ‘Het is een belangrijke sponsor van onze congressen.’ De NIV laat in een reactie weten dat ze het ‘betreurt’ dat experts het gevoel hadden onder druk gezet te worden. Ook benadrukt ze dat de accreditatiecommissie ‘zeer consciëntieus is bij het beoordelen van nascholingen’.

Waarborg voor objectiviteit

Voor het behoud van hun registratie zijn artsen verplicht om elk jaar nascholingspunten te halen. De cursussen die ze daarvoor volgen, moeten eerst zijn goedgekeurd in officiële accreditatieprocedures van hun wetenschappelijke verenigingen. Alleen zo bestaat er ‘een waarborg voor de objectiviteit van de didactische programmaonderdelen’, zo schreef toenmalig minister van Volksgezondheid Ab Klink ooit aan de Kamer. Dit naar aanleiding van een onderzoek naar de invloed van de farmaceutische industrie op het voorschrijfgedrag in Nederland.

Maar een kwaliteitsstempel is geen garantie voor objectiviteit en kwaliteit, blijkt uit onderzoek van The Investigative Desk naar de nascholingsmarkt. Dat de aanbieders onafhankelijk zijn, is bijvoorbeeld geen criterium in de accreditatieprocedures van de diverse vakverenigingen. Koepelorganisatie KNMG geeft aan niet te weten wat in het nascholingsaanbod gesponsord is en ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), die uiteindelijk zou moeten ingrijpen als er sprake is van gunstbetoon, weet niet welk deel van het pakket met sponsoring tot stand komt.

Accreditatieprocedures blijken sowieso geen hoge drempel te vormen voor aanbieders. Een rondgang langs de grote beroepsgroepen leert dat het slechts bij uitzondering gebeurt dat een aangeboden cursus erover struikelt (tabel). En eenmaal geaccrediteerd wordt een cursus bovendien zelden gevisiteerd. De huisartsenaccreditatiecommissie van de KNMG zegt 3 tot 5 keer per jaar een visitatie uit te voeren. De rest van de geraadpleegde medische vakverenigingen en de IGJ visiteert geen nascholingen.

Het aantal aangevraagde en afgewezen accreditaties per medische vereniging in 2019

Betaalbereidheid

‘Ik ben net als veel andere jonge artsen opgevoed met het idee dat sponsoring door een farmaceut niet deugt’, vertelt basisarts Richard Supheert (26). Hij is oprichter van MedischeScholing.nl, een zoekmachine die zo veel mogelijk nascholingen voor huisartsen verzamelt. Van alle voor dit artikel benaderde personen en instanties die beschikken over nascholingsdata, is Supheert de enige die iets over de nascholingsmarkt wil vertellen.

Supheert zette samen met huisarts Kasper Maltha (28) in 2017 MedischeScholing.nl op. ‘Tot onze grote verbazing was een toegankelijk overzicht van het aanbod nooit goed op poten gezet’, vertelt hij. ‘Er was nauwelijks inzicht in het nascholingslandschap.’ Inmiddels zijn er op het platform zo’n 1500 aanbieders actief, schat hij; eenpitters, maar ook grote commerciële partijen. Ze betalen allemaal een klein bedrag om op de site gevonden te kunnen worden. ‘Het idee is dat dokters zo makkelijker een cursus kunnen vinden die ze helpt bij waar ze niet goed in zijn.’

De website geeft niet alleen een beeld van het aanbod, maar geeft ook inzage in de vraag. Steevast ziet Supheert de activiteit op het platform aan het eind van het jaar exploderen. Dat impliceert dat de huisartsen nog even snel hun punten bij elkaar hopen te sprokkelen, liefst op bijeenkomsten dicht bij huis. ‘Nascholing wordt toch nog vaak gezien als een moetje’, zegt hij.

Een ander heikel onderwerp is de bereidheid voor nascholing te betalen. Die lijkt onder huisartsen nog steeds laag. Op gratis – lees: gesponsorde – cursussen wordt vaker geklikt, ondanks verwoede pogingen van Medische Scholing om kleine, onafhankelijke aanbieders op de site uit te lichten. ‘We zijn als dokters fel over de rol van de industrie, maar willen we onze eigen nascholing eigenlijk wel betalen?’ vraagt Supheert zich af. ‘Integriteit heeft een prijskaartje.’

Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM), signaleert hetzelfde. Met het IVM probeerde hij onafhankelijke nascholingen op poten te zetten, maar daar is hij inmiddels grotendeels van afgestapt. Toen hij ter promotie van een nieuwe cursus over diabetes mellitus type 2 de eerste 500 aanmelders gratis toegang mocht geven, regende het inschrijvingen. Binnen 24 uur waren er geen onbetaalde plaatsen meer te vergeven. ‘De rest van het jaar heb ik nog zo’n 20 aanmeldingen gehad’, vervolgt Coolen van Brakel. ‘Het enige verschil was dat er toen 10 euro moest worden betaald.’

Broodnodige professionalisering

Medisch specialisten zijn sinds 2005 verplicht elke 5 jaar 200 uur nascholing te volgen. Voor huisartsen werd de nascholingsplicht al in 1996 van kracht. ‘Ik had daar gemengde gevoelens bij’, zo herinnert huisarts Hans van der Linde zich. Hij organiseerde al sinds 1975 nascholingen; tot 1985 onbezoldigd en daarna als regiocoördinator, accreditateur en visiteur voor de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Enerzijds leek de verplichtstelling een goede manier om de broodnodige professionalisering op gang te brengen; er zou nu immers een permanente vraag naar goede scholing komen. Anderzijds moest er tegenover die wettelijke verplichting natuurlijk wel een goed cursusaanbod komen te staan. ‘En dat moest de overheid wél willen financieren’, zegt Van der Linde. ‘Anders zou de industrie in dat gat springen.’ Precies dat is wat er in de jaren daarna gebeurde: grote farmaceutische bedrijven gingen een belangrijk deel van het nascholingsaanbod over medicijnen bepalen. Met hun volledig gesponsorde cursussen hadden ze een grote voorsprong op de onafhankelijke nascholingskantoren, die wél entreegeld moeten vragen. In 2009 werd meer dan de helft van het nascholingsaanbod door de farmaceutische industrie gesponsord, zo schatte het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik in 2010.2 Recentere cijfers zijn nergens te achterhalen.

Nascholing wordt door de industrie ingezet als ‘marketinginstrument’, soms openlijk, vaker subtiel, concludeert Van der Linde. Het heeft volgens hem allemaal ‘ongewenste invloed’ op het voorschrijfgedrag van artsen: de nascholingen waarin net gelanceerde medicijnen een andere plek krijgen in het behandelplan dan in de landelijke behandelrichtlijnen; de cursussen waarin een hele klasse geneesmiddelen gereduceerd wordt tot precies dat ene product uit de portfolio van de sponsor; de niet-gemelde belangenverstrengeling van een spreker en ga zo maar door.

Curieus cursusmateriaal

Niet alleen huisartsen krijgen kosteloos nascholing aangeboden door de industrie. Ook praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en astma/COPD-verpleegkundigen kunnen tegenwoordig kiezen uit een uitgebreid palet aan gesponsorde, geaccrediteerde nascholingen van de industrie. Praktijkondersteuners mogen dan zelf niet voorschrijven, ze doen vaak wel voorwerk voor de arts en leggen receptadviezen klaar. Gespecialiseerde verpleegkundigen mogen sinds enkele jaren wel onder voorwaarden geneesmiddelen voorschrijven. En: hun nascholing wordt in de regel betaald door de huisartsenpraktijk. Maar als huisartsen al nauwelijks bereid zijn voor hun eigen cursussen te betalen, wie betaalt dan de nascholing voor hun personeel?

Vast staat dat het soms leidt tot curieus cursusmateriaal. Zo biedt Novo Nordisk, de belangrijkste speler op het gebied van diabetesmedicijnen, gratis geaccrediteerde trainingen aan waarin praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen ‘een gevorderde worden op het gebied van GLP-1 gebaseerde therapie’. Novo Nordisk laat weten dat daar, als de afnemer dat wenst, ook een onafhankelijke spreker kan worden uitgenodigd. Hoe vaak dat in de praktijk gebeurt, houdt het bedrijf naar eigen zeggen niet bij. In de powerpoints van de nascholingen worden de verschillende GLP-1-preparaten niet in een rangorde geplaatst, maar mondeling maken de trainers wel degelijke reclame voor een middel van Novo Nordisk, zo vertellen 4 anonieme bronnen die een van deze cursussen hebben bijgewoond. Saillant, want praktijkondersteuners gelden wettelijk als leek omdat ze niet voorschrijfbevoegd zijn – en het is farmaceutische bedrijven ten strengste verboden om leken promotioneel te benaderen. ‘Ik kreeg sterk het idee dat ik bij diabetes veel vaker Ozempic moest gaan inzetten’, zo vertelt een van de praktijkondersteuners over zo’n cursus. ‘Terwijl deze klasse middelen toch wordt gezien als een paardenmiddel.’ Ozempic is een nieuwe GLP-1-analoog van Novo Nordisk. Het middel kost zo’n 1100 euro per persoon per jaar en hoeft in tegenstelling tot de meeste concurrenten maar een keer per week te worden geïnjecteerd. ‘Er wordt gecommuniceerd dat Ozempic de beste GLP-1-analoog is’, vertelt een andere bron. ‘En dat het middel eigenlijk de enige logische keuze is.’

Opmerkelijk. Ondanks jaren soebatten tussen bedrijfsleven en medici spelen GLP-1-agonisten nog steeds slechts een marginale rol in de behandelrichtlijnen, bijvoorbeeld die van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) voor diabetes type 2. Eigenlijk worden ze alleen aangeraden als behandeling met metformine, SU-derivaten en insuline niet meer volstaat. In de regel zijn het dan ook internisten die deze middelen voorschrijven; ongeveer 2 op de 3 recepten komt uit de tweede lijn. Waarom moet de praktijkondersteuner van de huisarts dan van de hoed en de rand weten als het om GLP-1-agonisten gaat?

Ook op deze vraag geeft Novo Nordisk geen duidelijk antwoord. Wel laat het bedrijf weten dat het met nascholingen over GLP-1agonisten inspeelt op een vraag uit de markt. ‘Momenteel gebruikt nog geen 3 procent van de mensen met diabetes type 2 een GLP- 1-analoog, waarvan slechts 1 procent is voorgeschreven door de huisarts, dus de behoefte aan informatie is groot’, mailt woordvoerder Benjamin Livestro. Door de accreditatie zou ‘verankerd zijn’ dat de informatieoverdracht deugdelijk verloopt. Het bedrijf zegt zich aan de geldende wet- en regelgeving te houden, hoewel het geen van de beschreven feiten weerspreekt. Coolen van Brakel denkt te weten waarom Novo Nordisk zich nu op praktijkondersteuners richt. ‘Novo staat op het punt het monopolie te verliezen op een belangrijke insuline’, zegt de IVM-directeur. En nu farmaceuten het klassieke artsenbezoek langzaamaan afschaffen, verkennen ze andere marketingroutes voor nieuwe producten. ‘Er is ze een hoop aan gelegen om patiënten naar de GLP-1-agonisten over te zetten.’

Lekkere espresso

Anders dan voor de huisartsen is het prijskaartje van nascholing voor medisch specialisten eigenlijk nooit zo’n probleem geweest. Ziekenhuizen hebben speciale budgetten voor de cursussen van de specialisten die in loondienst zijn. Wie in een maatschap werkt, kan zijn of haar nascholing van de belasting aftrekken. Dat laat onverlet dat de sponsoring van congressen door de industrie aanzienlijk is.

Het is wel minder geworden dan vroeger, zegt cardioloog Angela Maas. ‘Ik heb de tijd nog meegemaakt dat een firma haar jubileum vierde met een congres op Malta’, vertelt ze in haar kantoor in het RadboudUMC. ‘Werden we met een privéjet ingevlogen, gingen we van borrel naar symposium naar party. En na afloop werden we met helikopters van het strand naar het hotel gebracht.’ Dit type gunstbetoon is in westerse landen behoorlijk aan banden gelegd, stelt Maas. Ook zijn de beroepsverenigingen tegenwoordig minder afhankelijk van de farmaceuten. Vroeger stelden bedrijven ‘unrestricted grants’ beschikbaar, zakken geld waarmee de verenigingen mochten doen wat ze wilden. Tegenwoordig gelden er striktere regels: het financieren van exotische congreslocaties en luxe hotels is uit den boze en ook gala’s, diners en borrels tussen de lezingen door kunnen niet meer met farmadollars worden betaald. ‘Gastvrijheidskosten’ – voor inschrijven, reizen, slapen – mogen voor maximaal 500 euro per dokter worden gesponsord. En er gelden redelijk strikte voorwaarden voor wat op de bedrijfstands in de congreshallen aan reclamemateriaal mag worden getoond. ‘Bij de bedrijfsstands staan barista’s die lekkere espresso’s schenken’, vertelt Maas, om maar aan te geven dat de aanwezigheid van firma’s tegenwoordig wat futiel overkomt. Toch weet ze dat bedrijven het nog steeds aantrekkelijk vinden om er te staan. ‘Zeker voor de Europese congressen wordt grof geld betaald. Bedrijven moeten zo een ton neerleggen voor een stand van een aantal vierkante meter.’

Frisse jongens en meisjes

Het illustreert dat alle maatregelen om de industrie op afstand te houden voor een groot deel ‘window dressing’ zijn gebleven, stelt Hollak van het Amsterdam UMC. ‘We houden het zelf in stand. Onze verenigingen willen hun bijeenkomsten niet organiseren zonder sponsoring van de industrie.’ Niet omdat Nederlandse specialisten persoonlijk hun zakken vullen. Maar omdat het met het geld van de industrie zoveel makkelijker congressen organiseren en – niet te vergeten – onderzoek doen is dan zonder. ‘Vergeet niet: wij moeten academische carrière maken. In mooie bladen publiceren. In prestigieuze boards plaatsnemen. En onze H-index pimpen [een maat om citatiescores van artikelen te meten – red.].’

Het gevolg is dat de industrie ondanks allerlei muilkorfregelingen nog steeds aanschuift bij nascholingscursussen, congressen, voorjaarsvergaderingen. Zelfs proefschriften worden zelden gedrukt zonder financiële bijdrage van een farmaceut. Hollak: ‘Je komt het hele jaar door dezelfde frisse industriejongens en -meisjes tegen. Ze horen precies wat er gebeurt, ze zijn heel behulpzaam, vragen naar je kinderen en nog voor de najaarsvergadering weten ze of je een hond hebt.’

Het is die sluipende interactie waarover Hollak zich zorgen maakt. ‘In de zeldzame ziekten lijkt alles doordrenkt te raken van farmagedreven boodschappen; rondetafels, cursusmateriaal, publicaties, awareness meetings…’

Hollak wil nog maar eens gezegd hebben dat de industrie niet de vijand is. ‘Ik zeg het in elk interview; we hebben de bedrijven hard nodig. Voor grote studies, fase II, fase III.’ Maar alles daarbuiten moet aan banden, vindt ze. Geen ‘single sponsored symposia’, geen satellietbijeenkomsten meer op conferenties en al helemaal geen geaccrediteerde awareness-cursussen. Zo kunnen de marketingkosten van firma’s omlaag, wat verdisconteerd kan worden in de prijzen van de medicijnen.

Voorlopig blijven de suggesties van Hollak toekomstmuziek. De accreditatiecommissie van de Internistenvereniging heeft – zo laat een woordvoerder naar aanleiding van dit artikel weten – de afhandeling van de awareness-nascholing van Sanofi Genzyme inmiddels doorgeschoven naar het bestuur. Dat heeft nog geen besluit genomen. Wel ontving datzelfde bestuur de afgelopen jaren zo’n 70.000 euro van het bedrijf voor de sponsoring van congressen, aldus het Transparantieregister Zorg en een woordvoerder van het bedrijf.

— Online artikel en reageren op ntvg.nl/D5341
— Lucien Hordijk en Daan Marselis (The Investigative Desk), schrijven als freelance-journalisten voor het NTvG — Contact: Redactie NTvG (redactie@ntvg.nl)
— The Investigative Desk is een onafhankelijk collectief van onderzoeksjournalisten die zich richten op grensoverschrijdende industrieën, waaronder farma, tabak, voeding, alcohol, defensie en energie.
— Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
— Aanvaard op 23 juni 2020
— Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5341

Literatuur

1. Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: Evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving; 2008. 
2. Medische Nascholing Artsen. Wie zijn de aanbieders en wie betaalt? Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) / Gezonde Scepsis; 2010.